Lidija Gajski
FARMACEUTSKA INDUSTRIJA I SUKOB INTERESA U MEDICINI
Sažetak:
Zadnjih nekoliko desetljeća rast biomedicinskih istraživanja i novi zakoni povećali su suradnju medicine i industrije. Financiranje od strane privatnih poduzeća stvara podvojenu lojalnost glavnih aktera u medicini i zdravstvenoj skrbi. To je vidljivo u različitim područjima – znanosti, obrazovanju, kliničkoj praksi i upravljanju.
Pojedinci i institucije zaduženi da brane javni interes, tj. zdravlje stanovništva, postaju zastupnici proizvođača medicinskih proizvoda. Znanstvenici plaćeni od komercijalnih subjekata priskrbljuju znanstvene nalaze koji odgovaraju sponzoru. Nastavnici služe kao produžena ruka industrijskog marketinga. Kliničari na platnom spisku tvrtki koje proizvode lijekove i medicinsku opremu, uvode skupe postupke. Političari stječu i čuvaju svoje pozicije uz pomoć medicinske industrije.
Zahvaljujući financijskim vezama ključnih protagonista medicinskog sustava, nove tehnologije uvode se bez primjerene evaluacije djelotvornosti i sigurnosti. Suvremena farmakoterapija dobar je primjer. Lijekovi se propisuju pretjerano – u slučaju kad su beskorisni ili im je učinak vrlo skroman, te proizvode sve veću štetu. Umjesto za izlječenje bolesti, namjenjuju se za doživotnu primjenu. U težnji da se poveća tržište lijekova, šire se granice bolesti i „pronalaze“ novi klinički entiteti. Na djelu je rastuća tendencija potrage za „rizičnim“ pojedincima (probir), kako bi ih se pretvorilo u potrošače farmaceutskih pripravaka.
Uz pomoć medicinskih stručnjaka u sukobu interesa, moderna medicina sve više liječi zdrave ljude, uskraćujući ograničene resurse onima koji doista trebaju zdravstvenu skrb.
1. UVOD
U zadnjih nekoliko desetljeća tržišno je poslovanje i poduzetništvo prodrlo u područje medicine i zdravstva i vrlo je brzo njime zavladalo. Financiranje iz privatnih izvora stvara podvojenu lojalnost glavnih aktera u tom sustavu. U članku se analiziraju štetne posljedice i ključni protagonisti sukoba interesa u medicini. Fenomen će biti analiziran na primjeru farmakoterapije, velikom i važnom području medicinske znanosti i prakse.
2. SUVREMENA FARMAKOTERAPIJA
Lijekovi su, bez sumnje pridonijeli poboljšanju ljudskog zdravlja i produljenju života. Međutim, zadnjih desetljeća u farmakoterapiji nema iskoraka usporedivog s otkrićem penicilina ili inzulina. Objektivna analiza pokazuje da odavno nije nađena stvarno nova klasa antibiotika. Zadnji značajan napredak u liječenju raka dogodio se prije više od trideset godina. Nema dokaza da su novi antidijabetici bolji od onih koji su se koristili u osamdesetima. Novi antihipertenzivi i antidepresivi ekvivalentni su onima od prije pedeset godina.
Stope bolesti to potvrđuju. Kad je riječ o kardiovaskularnim oboljenjima, smanjenje pobola i smrtnosti je skromno i samo su dijelom za to zaslužni lijekovi. Morbiditet od malignih bolesti stagnira; napredak u preživljenju postignut je većinom zahvaljujući ranoj detekciji. Medicini nije uspjelo izliječiti kronična oboljenja poput dijabetesa, astme, alergija, reumatizma, Parkinsonove i Alzheimerove bolesti. I dalje nema odgovor na virusne bolesti – od gripe do AIDS-a. Ivan Illich je prije četrdesetak godina napisao: „Medicini ne polazi za rukom izliječiti srčanožilne bolesti, većinu karcinoma, artritis, uznapredovalu cirozu, čak ni običnu prehladu“ (1). Čini se da se od tada malo toga promijenilo. Ono što se od suvremene farmakoterapije može očekivati uglavnom je ublažavanje simptoma i odgađanje komplikacija bolesti, što nerijetko zahtijeva doživotno liječenje.
Sve to unatoč činjenici da se lijekovi sve više propisuju i da ih uzima sve veći broj ljudi.U Hrvatskoj je potrošnja lijekova između 2004. i 2010. narasla je za gotovo 30% (2). U Europskoj uniji četvrtina odrasle populacije i gotovo polovina starijih od 55 godina liječi se od kroničnih bolesti (3). Pripravci na koje odlazi najviše novca su antihipertenzivi i hipolipemici. Blizu vrha liste su antidijabetici, antidepresivi, lijekovi protiv raka i oni za osteoporozu (2). Kolika je učinkovitost tih pripravaka?
Istraživanja pokazuju da u skupini starijih ljudi i kardiovaskularnih bolesnika antihipertenzivi i hipolipemici smanjuju vjerojatnost srčanožilnih događaja kakvi su srčani infarkt ili moždani udar, s otprilike 4% na oko 2,5-3% godišnje, što znači da se na svakih 80 liječenih ljudi sprječava jedan nepoželjni klinički događaj. U mlađoj i zdravoj populaciji redukcija nepoželjnih događaja uz terapiju iznosi s oko 0,8% na 0,5% godišnje, tj. treba liječiti nekoliko stotina ljudi godišnje za prevenciju infarkta ili kapi (4). Kad je riječ o antidijabeticima, stroga farmakološka regulacija glikemije uštedjet će jednu komplikaciju dijabetesa (uglavnom lakši operativni zahvat na oku) na svakih 200 liječenih godišnje (5). Antidepresivi su, osim u teškim slikama depresije, po učinkovitosti jednaki placebu (6). Kemoterapija djeluje u nekim razmjerno rijekim vrstama tumora, poput hematoloških (leukemije, limfomi), karcinoma jajnika i testisa. Postoji određeni učinak u liječenju karcinoma dojke. Međutim, najčešće vrste raka poput karcinoma crijeva, želuca, pluća, prostate ili gušterače, praktički ne reagiraju na citostatike (7). Efekt lijekova za osteoporozu na jedini stvarno relevantni koštani prijelom – prijelom kuka, u kliničkim je studijama bio ispod razine statističkog značaja (8).
Koliko su sigurni suvremeni farmaceutski preparati? Ovo su neki u novije vrijeme povučeni s tržišta zbog teških nuspojava – terfenadin (antialergik), troglitazon (antidijabetik), fenfluramin (preparat za mršavljenje), astemizol (antialergik), grepafloksacin (antibiotik), bromfenak (antireumatik), mibefradil (antihipertenziv), alosetron (antidijaroik), cisaprid (regulator želučane i crijevne pokretljivosti), cerivastatin (hipokolesterolemik), refekoksib (antireumatik), sibutramin (preparat za mršavljenje), rosiglitazon (antidijabetik), cjepivo protiv rota virusa. Razmjerno malen rizik nuspojava, odnosno povoljan omjer koristi i štete u primjeni lijekova su prihvatljivi, no teškoća je u tome što realni uvid u školjivost lijekova ne postoji. Zdravstvene statistike ne odražavaju stvarno stanje jer se samo dio nuspojava prijavljuje. Znanstvenici koji su aktivno istraživali ovu problematiku došli su do zaključka da zbog toksičnosti farmaka u SAD umire godišnje 106 000 ljudi, što ih čini jednim od vodećih uzroka smrti u Americi (9).
Uzevši sve navedeno u obzir, teško je ne složiti se s postavkom da su suvremeni lijekovi karakterizirani slabom učinkovitošću, nerijetko i toksičnošću. Zašto unatoč tome posjeduju imidž vrlo kvalitetne robe? U čemu je tajna njihova uspjeha na tržištu? Kako to da nemamo bolje farmaceutske proizvode? One kojima bismo mogli ne samo regulirati i kontrolirati bolesti, već ih stvarno i izliječiti?
Odgovor leži u sukobu interesa.
3. SUKOB INTERESA I NJEGOVI KLJUČNI PROTAGONISTI
Sukob interesa definira se kao konflikt između službene odgovornosti i vlastitog interesa osobe na poziciji povjerenja. To je sklop okolnosti u kojem se konfrontiraju dvije dužnosti, odnosno vrijednosti – primarna, profesionalna dužnost (u medicini ona prema pacijentu i društvu – dobrobit bolesnika, valjanost istraživanja i edukacije) i sekundarni, osobni interes (najčešće ekonomski, ali i profesionalni – stručno priznanje, potpora za znanstveni projekt, podrška akademskom napredovanju). U takvim okolnostima subjekt može odlučivati i djelovati u skladu s osobnim, a ne s javnim interesom.
Sukob interesa u medicini stvoren je zbog ulaska medicinskih profesionalaca i institucija u javnom sektoru u interakciju, odnosno partnerstvo s privatnim poduzećima. To se dogodilo u zadnjih nekoliko desetljeća, počevši u SAD-u u Reaganovo vrijeme, kad je tamo donesen set zakona koji su omogućili ulazak i širenje privatnog sektora u vitalne segmente medicine i zdravstvenog sustava. U konflikt interesa automatski su dovedeni brojni akteri u zdravstvu, svi koji surađuju s proizvođačima raznih medicinskih proizvoda. Proizvođači lijekova i druge dijagnostičke i terapijske opreme i aparata, naime, kroz znanstvene projekte i edukaciju plaćaju liječnike i znanstvenike i nude im osobne poklone, povlastice i druge pogodnosti. Svojim novcem ulaze i u institucije – sveučilišta, fakultete, znanstvene institute, profesionalna društva, pa i udruge pacijenata. Tako stvoreni konflikt se onda prečesto rješava na način da pobjeđuje osobni, a ne javni interes. A time akteri počinju raditi za ciljeve privatnog bizinisa, koji su nerijetko u suprotnosti s potrebama društva. Kako je fenomen masovan i sveprisutan, konačno cijeli zdravstveni sustavi i medicina općenito, prestaju služiti svojoj svrsi – liječenju ljudi i unaprjeđivanju zdravlja, već im cilj postaje zarada medicinske industrije.
Sukob interesa provlači se čitavim sustavom medicine i zdravsta. Analizu treba započeti s pokretačem fenomena. To je industrija lijekova.
3.1. FARMACEUTSKA INDUSTRIJA
Interes, odnosno ulog farmaceutske industrije u poslu s lijekovima je enorman. Prihod deset najuspješnijih kompanija kreće se oko 300 milijarda USD (10). Vodeća svjetska tvrtka, Pfizer, financijski je moćnija od Švedske, a GlaxoSmithKline se može usporediti s Hrvatskom. Najuspješniji farmaceutski proizvodi, blockbusteri, donose godišnji prihod od više milijarda USD.
Iako se zadnjih godina rast profita ponešto usporio, od početka prošlog stoljeća do danas investiranje u farmaceutski sektor stalno se povećava. Kao i vrijednost dionica i plaće menadžera. Primanja izvršnih direktora velikih kompanija približavaju se brojci od 100 milijuna USD godišnje (11). Kako bi zadržali visoke plaće i pozicije, članovi uprava moraju odgovoriti zahtjevima ulagača. To podrazumijeva stalno lansiranje novih proizvoda i pronalaženje novih tržišta. Kvalitetna roba prodaje se sama od sebe. Da bi se prodao proizvod s prije opisanim karakteristikama, potrebno je puno više napora. Proizvođač se mora angažirati u znanstvenom istraživanju, medicinskoj edukaciji, zdravstvenoj politici, medijima i udrugama bolesnika.
U zadnjih nekoliko desetljeća farmaceutska industrija preuzela je većinu primjenjene medicinske znanosti. Danas korporacijski odjeli za istraživanje i razvoj, te oni za marketing sami kreiraju nalaze o djelotvornosti i sigurnosti svojih lijekova. Brojni dokazi i afere pokazuju da manipuliraju rezultatima kliničkih studija kako bi svoje proizvode prikazali boljima nego što u stvari jesu. Istraživanja koja su analizirala odnos između nalaza studija i njihova financiranja, našla su da ona plaćena od farmaceutskih kompanija četiri do pet puta češće proizvode rezultate u prilog sponzoru, nego istraživanja financirana iz drugih izvora (12,13,14). U vezi s preparatima koji su povučeni s tržišta, pokazalo se da su tvrtke skrivale i zataškavale podatke o škodljivosti. Postoje svjedočenja liječnika kojima su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraživanja s neželjenim nalazima ili su pokušavale promijeniti rezultate.
Manipulacijama u kliničkim pokusima, kao i u opservacijskim i temeljnim istraživanjima, industrija lijekova širi indikacije za svoje proizvode, ali i granice bolesti prema blagim ili prolaznim poremećajima. Na isti način kreira nove kliničke entitete koji „zahtijevaju” terapiju; primjeri – osteoporoza i menopauza (15). Uz pomoć koncepta čimbenika rizika koji je u značajnom dijelu poduprt industrijskom kvazi-znanošću, primjerice u vezi s kolesterolom, milijuni zdravih ljudi učinjeni su podložnima doživotnoj farmakoterapiji (4).
U industrijski sponzoriranim istraživanjima znanstvenici su samo tehničari koji imaju djelomični pristup podacima, angažirani tek da bi dali legitimitet znanstvenom proizvodu (12). Mjerodavni su marketinški i PR eksperti. Oni odlučuju ne samo o tome kako će studija biti izvedena i prezentirana, već i o tome što će se uopće istraživati. A kad marketing određuje predmet istraživanja, on nema puno veze s javnim interesom i dobrobiti. U prvom je planu novac (11). Stoga se radije „pronalazi“ još jedan beskorisni hipolipemik ili antidijabetik, nego provode dugotrajna i nepredvidljiva istraživanja uzroka bolesti, prirodnih lijekova, nefarmakoloških postupaka ili doista djelotvornih farmaka, uključujući one za bolesti Trećeg svijeta.
S obzirom da su liječnici njeni glavni kupci, da bi prodavala lijekove, farmaceutska je industrija morala preuzeti i medicinsku edukaciju. Kroz trajnu medicinsku izobrazbu i stručne časopise liječnicima se nude različiti sadržaji, no najviše se konzumira ono što dolazi od farmaceutskih tvrtki. To je stoga što su te obrazovne aktivnosti i literatura besplatni; štoviše, popraćeni su ručkom, poklonom ili privlačnim putovanjem (10). Kad se profesionalna izobrazba odvija bez definiranog plana i programa koji nude raznoliku i uravnoteženu ponudu tema relevantnih za kliničku praksu, kao što je danas slučaj, prevagnut će najenergičniji i najagresivniji distributer medicinskih informacija. Rezultat – liječnici opskrbljeni većinom korporacijskim informacijama, bez uvida u to da su pristrane i mnogo bliže marketingu nego edukaciji.
Isto se događa s medicinskim prosvjećivanjem bolesnika i javnosti. Uz pomoć PR (public relations) i medija, farmaceutska industrija, kao glavni dostavljač medicinskih informacija, agresivno promiče lijekove i bolesti (16).
Na razini politike uređuje se mnogo toga što određuje sudbinu lijekova. Stoga farmaceutska industrija ima moćne lobije pri zakonodavnoj vlasti. Neki od njezinih uspjeha su zakon koji dopušta izravno reklamiranje lijekova na recept (SAD) i zakoni koji omogućuju produživanje patenata za lijekove (11). Farmaceutska industrija ima svoje zastupnike u vrhu izvršne vlasti, primjeri – obitelj Bush i bivši njemački kancelar Helmut Kohl (17). Prodrla je u agencije za lijekove i druga državna regulacijska tijela gdje su njeni eksponenti uspjeli olabaviti standarde sigurnosti lijekova i ubrzati postupak odobravanja lijekova za promet (18). Postoje i dokazi o utjecaju farmaceutske industrije na pravosuđe. Danas se poslovni projekti industrije lijekova izvode kao politički projekti i implementiraju na nacionalnoj i internacionalnoj razini uz pomoć političkih institucija; primjeri – uvođenje preventivnih medicinskih programa, vakcinacije, smjernica za kliničku praksu koje promiču skupu farmakoterapiju itd.
Tjerana imprativom zarade i rasta, farmaceutska industrija jednostavno kooptira, guta sve suradljive pojedince i ustanove, stvarajući gigantski kompleks u kojem na kraju svi, od znanstvenika do pacijenata svjesno ili nesvjesno rade u njezinu korist.
3.2. BOLESNICI, NOVINARI, LIJEČNICI I LJEKARNICI
Najmanje svjesni i najmanje „krivi“ pomoćnici industrije lijekova su bolesnici. Dok od svog doktora traže novi lijek o kojem su čitali u novinama, dok zagovaraju uvrštenje preparata na listu zdravstvenog osiguranja ili dok sudjeluju u zdravstvenim kampanjama za podizanje javne svijesti, bolesnici su uvjereni da čine dobro sebi i drugima. Voditelji bolesničkih udruga već u to i ne moraju biti sigurni jer znaju tko plaća i osmišljava njihove aktivnosti. Industrija lijekova danas je glavni sponzor, nerijetko i osnivač udruga bolesnika. Potpora se mjeri u stotinama tisuća, pa i u milijunima USD godišnje. U takvim okolnostima bolesničke udruge postaju produžena ruka farmaceutskih kompanija, vrlo uspješno sredstvo za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje protiv restriktivne zdravstvene politike (19).
Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za činjenicu da medicinska industrija zloupotrebljava medijski prostor. Izvještavanje o zdravstvenim temama prečesto se koristi za promidžbu lijekova. Međutim, novinari nisu stručnjaci i uglavnom samo prenose informacije koje dobivaju od medicinskih profesionalaca. Nekad niti ne vide članke i priloge koji iz PR agencija izravno dolaze u ruke urednika. Upravo tamo, u uredništvu sredstava priopćavanja, kao i u predsjedništvu novinarske udruge, pravo je mjesto sukoba interesa. Tamo je zadovoljenje korporacijskih potreba (koje su vrlo često i vlasnici medija) zamijenilo javni interes i profesionalnost.
Liječnici koji propisuju lijekove u fokusu su interesa farmaceutskih kompanija. Slično je s ljekarnicima. Na zapadu tvrtke troše nekoliko desetaka tisuća USD godišnje na svakog liječnika (20). Pokloni su postali uobičajeni, pa i očekivani dio njihove komunikacije. Liječnici se ne pitaju o motivima darivanja i ne osjećaju se korumpiranima jer su uvjereni da čine dobro svojim bolesnicima. Zbog nedostatka objektivnih informacija nisu svjesni da propisuju bezvrijedne ili precijenjene pripravke i nemaju uvida u činjenicu da čine štetu – trošeći na skupe lijekove za nepostojeće bolesti, stvarno bolesnima uskraćuju neophodnu medicinsku skrb.
3.3. MEDICINSKI STRUČNJACI I POLITIČARI
Kad je riječ o medicinskim ekspertima, ne radi se o nedostatku uvida i svijesti. Akademski kliničari i farmakolozi točno znaju, ili bi trebali znati kakve proizvode preporučuju.
Vodeći medicinski specijalist glavni je autoritet i arbitar u svim pitanjima koja se tiču lijekova. On je nositelj različitih uloga – na čelu je istraživačkog projekta, recenzent je znanstvenog rada, član uredničkog odbora stručnog glasila, edukator u dodiplomskoj i postdiplomskoj nastavi, autor smjernica za kliničku praksu, predsjednik stručne udruge, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustanovom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvješća za regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, savjetnik u državnim tijelima koja uređuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vještak na sudu, te izvor medicinskih informacija za medije. Kao stavotvoritelji, vodeći su profesionalci iznimno zanimljivi i važni farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojanim razinama ona s njima uspostavlja više ili manje vidljive, izravne i neizravne veze. A za eksperte to je doista isplativo. Honorari iznose oko 200 000 USD po kliničkoj studiji, 10 000 USD po stručnom članku i nekoliko tisuća USD po predavanju (21). Tko bi odolio takvoj suradnji? Stoga danas gotovo 90% autora koji publiciraju u velikim medicinskim časopisima financijski surađuje s farmaceutskim tvrtkama (22). Ako je posao obavljen u skladu sa sponzorovim očekivanjima, ekspert se angažira za buduće projekte koji ne samo da donose još više novca, već grade i učvršćuju profesionalnu karijeru, prestiž i moć. U takvim okolnostima inzistiranje na znanstvenoj čestitosti i vjerodostojnosti edukacije znači ustupiti mjesto nekom probitačnijem. Akademski su liječnici taoci industrije lijekova, ne samo zbog tekućih i budućih spona. I njihova ih prošlost s njome čvrsto veže. U situaciji u kojoj država oskudijeva u novcu za znanost i izobrazbu, a drugih sponzora nema, sudjelovanje u projektima medicinske industrije jedini je put kojim se može izgraditi karijera. U suvremenoj akademskoj medicini jedva da ima neovisnih pojedinaca koji mogu istraživati, poučavati i govoriti o bolestima i liječenju na nepristran i objektivan način. Današnji klinički profesori nisu samo plaćeni od industrije, oni su od nje i stvoreni. A kao takvi, ne mogu biti ništa drugo do njezine sluge (4).
Ipak, iznad struke svemoguća je politika, koja konačno uređuje sva područja i aspekte života. Kad je riječ o sukobu interesa, politika je njegovo rodno mjesto. Farmaceutska industrija jedan je od glavnih sponzora političkih stranaka širom svijeta. Korporacije omogućuju političarima osvajanje i zadržavanje vlasti, a oni onda njihove zahtjeve stavljaju ispred potreba i interesa ljudi.
3.4. PRIMARNI I SEKUNDARNI INTERES
Glavna je ideja i filozofija privatnog poduzetništva zarađivanje novca. Tvrtka će učiniti sve da bi ostvarila profit, čak i ako to uključuje manipulaciju i korupciju, koje su danas sasvim uobičajene u svijetu biznisa. Prije pedesetak godina bilo je moguće istovremeno liječiti i zarađivati. U međuvremenu, zahvaljujući pohlepi vlasnika i pasivnosti javnih institucija farmaceutska je industrija narasla do fenomenarnih razmjera. Na današnjem stupnju ekspanzije nema više dovoljno bolesnih ljudi koje bi liječila. Kako bi dalje zarađivala, ne samo da ne smije liječiti bolesti, već ih mora održavati i stvarati nove (4). I to je logično i očekivano, jer liječenje nije primarna dužnost industrije lijekova. Njena je osnovna obaveza ona prema dioničarima. Primarni interes privatnog poduzeća je zarada, to je sinonim njegova održanja. U procjepu između liječenja ljudi i vlastitog opstanka ono u stvari nema izbora.
Zbog agresivnih i koruptivnih metoda mnogi su danas skloni optuživati farmaceutsku industriju kao jednu od najsebičnijih i kao nemoralnu interesnu grupu; najvećim kompanijama nadjenut je kolektivni naziv Big Pharma koji je postao sinonim za pohlepu i beskrupuloznost. Međutim, praksa industrije lijekova gotovo je legitimna; u krajnjoj bi je se liniji čak moglo amnestirati. Optuživati je kao glavnog krivca za ono što se događa s medicinom i zdravstvom pogrešno je i neproduktivno. Najlakše je reći: odgovorna je farmaceutska industrija. Time se uzrok problema stavlja izvan našeg dosega, u sferu privatnog poduzetništva koja je i građanima i državi teško dohvatljiva.
Pravi su krivci oni bez kojih farmaceutska industrija ne bi mogla djelovati – njeni pomagači u medicinskoj struci i politici. A njihova je odgovornost i dužnost sasvim različita od one farmeceutskih tvrtki. Riječ je o državnim službenicima plaćenim javnim novcem, oko čijeg primarnog interesa – dobrobiti bolesnika i društva, nema nikakvih dvojbi. Dovedeni u sukob interesa, međutim, oni se opredjeljuju za onaj sekundarni, svoj osobni probitak. Dopuštaju da ih privatni kapital „kupi“ i instrumentalizira za svoje potrebe. Ovdje je riječ o svjesnom odricanju od povjerene društvene uloge i svrstavanju na stranu onih koji plaćaju više.
4. RJEŠAVANJE SUKOBA INTERESA
Zbog negativne percepcije javnosti i dokaza o utjecaju industrije na znanstveni rad i stavove liječnika, u novije vrijeme sveučilišta, profesionalna liječnička društva, stručni časopisi, regulacijska tijela, civilne udruge, a i sama farmaceutska industrija osmišljavaju mjere za nadzor i rješavanje konflikta interesa (23). Aktualno prevladava stajalište da je sudjelovanje privatnog novca u medicinskim istraživanjima i edukaciji prihvatljivo, štoviše vrlo korisno. Umjesto zabrane veza između liječnika i industrije, poželjno je utvrditi smjernice za te odnose; riječ je o upravljanju sukobom interesa (24,25). Pri tom je zauzet stav da se ne radi obavezi, već se odluka o regulaciji prepušta samim ustanovama. Stoga mnoge institucije nemaju nikakvu antikonfliktnu politiku. One koje imaju, međusobno se uvelike razlikuju, a smjernice su neodređene, otvorene različitim interpretacijama i teško primjenjive.
Kao temeljni standard regulacije uzeta je transparentnost, tj. deklariranje sukoba interesa. To znači da treba eksplicitno objelodaniti veze s komercijalnim subjektima. Međutim, to je povezano s velikim teškoćama. One počinju već na razini definiranja suradnje i prepoznavanja sukoba interesa. Potom, izjava o financijskim vezama s tvrtkama ne mora biti istinita i potpuna; uglavnom se dalje ne istražuje. Ako se i utvrdi konflikt interesa, teško je formulirati mjere za njegovo rješavanje, kao i njihovu provedbu, pa se one najčešće i ne spominju. Postavlja se i pitanje svrhe transparentnosti. Postojanje sukoba interesa upućuje na moguću pristranost, no činjenica je da zbog velike raširenosti konflikta interesa na tu izjavu više nitko ne obraća pozornost, i još važnije, njome se nismo približili istinitoj znanstvenoj informaciji i objektivnoj prezentaciji znanja.
U pitanju sponzoriranja istraživanja i izobrazbe, smjernice o sukobu interesa preporučuju više sponzora i uplatu preko središnjih fondova, a ne izravno plaćanje pojedincima. Smještaj i popratne aktivnosti u sklopu edukacijskih aktivnosti trebali bi biti skromni. Kad je riječ o osobnim poklonima, dopuštaju se oni male vrijednosti, no u pravilu se ne precizira što se pod tim podrazumijeva.
U svim je smjernicama naglašen zahtjev za osiguranjem neovisnosti istraživanja i edukacije. Nedopustiv je pritisak na istraživače, nepubliciranje radova, utjecaj kompanija na sadržaj, prezentaciju i izbor predavača na stručnim skupovima. No iskustvo pokazuje da je to u uvjetima privatnog financiranja neostvarivo.
Aktualni model rješavanja sukoba interesa pati od ključnih slabosti – nemoguće ga je implementirati i nema kapacitet da zaštiti interes bolesnika i vjerodostojnost medicinske znanosti i izobrazbe. Činjenica da je prihvaćen takav pristup rezultat je aktivnosti farmaceutske industrije. Na mjesta gdje se odlučuje o regulaciji konflikta interesa proizvođači lijekova postavili su svoje zastupnike, koji se opiru mjerama za ograničenje njenog utjecaja. Integritet medicine može se održati samo tako da se upliv industrije svede na najmanju moguću mjeru. Riječ je o eliminaciji sukoba interesa.
Eliminacija sukoba interesa podrazumijeva raskid financijske veze između znanosti, edukacije i zdravstenih sustava s jedne, i poslovnog svijeta s druge strane. Kad je riječ o medicinskoj izobrazbi, to pretpostavlja isključivanje poklona i plaćanja troškova liječnicima, povlačenje industrije iz izravnog financiranja profesionalne edukacije i zabranu posjeta farmaceutskih predstavnika liječnicima. Znanstveni rad je, međutim, legitimno pravo različitih subjekata, pa i proizvođača lijekova. No to je isto tako i obaveza, u prvom redu države, koja se ne smije povlačiti i prepuštati ga privatnom sektoru, kao što to čini s istraživanjem lijekova. Pretežno javno financiranje znanstvenoistraživačkih instituta, učilišta i zdravstvenih ustanova, tj. stalni i dostatni državni prihodi, najbolja su brana od instrumentalizacije i zlouporabe od strane medicinske industrije i najbolji način za održavanje kredibiliteta i autonomije medicinskih institucija i djelatnika.
Kad se zagovara nužnost privatnog biznisa u medicini, glavni je argument nestašica javnih izvora financiranja. Međutim, sustav je ostao bez novca upravo zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetništva koje stvara mnoge nepotrebne izdatke. Njihovim odbacivanjem oslobađaju se financijska sredstva za vjerodostojnu znanost i izobrazbu, što vodi daljim uštedama u sustavu. Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava mogu zdravstvena osiguranja, sveučilišta, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove i stručna društva, kao i sami liječnici. Cijena znanstvenog rada ne mora biti visoka. Veliki klinički pokusi nisu potrebni (stvarno korisni medicinski postupci mogu se dokazati na malom broju ispitanika); postoje puno jeftinija i plodonosnija istraživanja. Skromnijim planiranjem stručnih sastanaka i predavanja troškovi profesionalne izobrazbe također se mogu provoditi uz razmjerno mala sredstva. Stručni članci i časopisi danas se lako i jeftino objavljuju na internetu i mogu se jednostavno distribuirati liječnicima.
Drugi argument kojim se plaši javnost je taj da će isključivanjem komercijalnih izvora financiranja pasti kvaliteta znanosti i edukacije. Međutim, postoje brojni dokazi da je vrsnoća znanosti i nastave koju „proizvode“ stručnjaci angažirani od farmaceutskih kompanija daleko od vrhunske, da je metodološki i sadržajno slaba i vodi medicinu na jalovu stranputicu. Bez obzira na njihov ugled, manje je vjerojatno da će takvi stručnjaci biti kritični i nepristrani u usporedbi s onima koji nemaju financijskih veza s farmaceutskim sektorom.
Država, odnosno društvo, primjerenim bi propisima trebali ograničiti prisutnost privatnog kapitala u medicinskoj znanosti i edukaciji, tj. na sveučilištu, institutima i medicinskim ustanovama. U svrhu objektivne evaluacije i nepristranog odlučivanja o uvođenju novih medicinskih postupaka, iz državnih bi tijela (agencije, osiguravajuće kuće, ministarstvo, parlamentarni odbori) valjalo isključiti zastupnike medicinske industrije, a afirmirati stručnjake bez sukoba interesa.
Eliminacija sukoba interesa, za razliku od upravljanja njime, ima mogućnost ispraviti slabosti i deformacije suvremene medicine. Bitno ograničavanje komercijalnog utjecaja i tržišnog elementa u medicini put je prema redukciji suvišne tehnologije i racionalizaciji u sustavu, ali i put povratka etike i odgovornosti u medicinsku znanost, edukaciju i praksu. Izlaskom iz zagrljaja kapitala stječu se uvjeti da se medicina okrene temama i sadržajima koji nude najveće izglede za unaprjeđenje zdravlja i da se vrati svojoj iskonskoj humanoj i holističkoj prirodi.
Literatura:
1. Illich I. 1974. Medical Nemesis. London, Calder & Boyars.
2. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. 2012. Izvješća – Potrošnja lijekova. Zagreb, HALMED. Dostupno na: http://www.almp.hr/?ln=hr&w=publikacije&d=potrosnja_lijekova.
3. European Commission. 2007. Health in European Union. Brussels, European Commission.
Dostupno na: http://ec.europa.eu/health/ph_publication/eb_health.en.pdf.
4. Gajski L. 2009. Lijekovi ili priča o obmani. Zagreb, Pergamena.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 1998. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 352, 837-53.
6. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. 2008. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Medicine, 5(2), e45. Dostupno na: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get
document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0050045.
7. Moss RW. 1995. Questioning chemotherapy. New York, Equinox Press.
8. Cranney A, Wells G, Willon A, et al. 2002. II. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Reviews, 23, 508-16.
9. Lazarou J, Pomerantz BH, Corey PN. 1998. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. Journal of the American Medical Association, 279, 1200-5.
10. Consumers International. 2007. Drugs, doctors and dinners. London, Consumers International. Dostupno na: http://www.consumersinternational.org/shared_asp_files/GFSR.asp?NodeID=97128.
11. Angell M. 2004. The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. New York, Random House.
12. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. 2003. Scope and impact of financial conflict of interest in biomedical research: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 289, 454-65.
13. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. 2003. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. British Medical Journal, 326, 1167-70.
14. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, et al. 2003. Association of funding and conclusions in randomized drug trials. Journal of the American Medical Association, 290, 921-8.
15. Moynihan R, Heath I, Henry D, et al. 2002. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal, 324, 886-91.
16. Moynihan R, Cassels A. 2005. Selling Sickness. New York, Nation Books.
17. Levine B. Eli Lilly, Zyprexa, & the Bush family. May 2004. Z Magazine Online.
Dostupno na: http://www.rense.com/general52/exc.htm.
18. Abraham J. 2002. The pharmaceutical industry as a political player. Lancet, 360, 1498-502.
19. Herxheimer A. 2003. Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organizations. British Medical Journal, 326, 1208-10.
20. Gagnon M-A, Lexchin J. 2008. The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. Plos Medicine, 5(1), e1. Dostupno na:
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=getdocument&doi=10.1371/journal.pmed.0050001.
21. Elliot C. 24 Sep 2001. Pharma buys a conscience. American Prospect. Dostupno na: http://www.mindfully.org/GE/GE3/Pharma-Buys-Conscience.htm.
22. Healy D. 2003. Is academic psychiatry for sale? British Journal of Psychiatry, 182, 388-90.
23. Korn D. 2000. Conflict of interest in biomedical research. Journal of the American Medical Association, 284, 2234-7.
24. Comite Permanent Des Medecins Europeens, The European Federation of Pharmaceutical
Industries and Associations. 2005. Joint Declaration of CPME and EFPIA on the Cooperation between the Medical Profession and the Pharmaceutical Industry. Dostupno na: http://213.49.133.32:591/database/CPME-EFPIA%20Joint%20Declaration.pdf.
25. World Medical Association. 2004. The World Medical Association Statement Concerning the Relationship between Physicians and Commercial Enterprises. Dostupno na: http://www.wma.net/e/policy/r2.htm.
Objavljeno u : Gajski L. Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini. U: Šarić M, Kovačić L (ur). Zdravstvo u Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti, 2012., str. 87-99.
