Tri pitanja za one koji upravljaju korona krizom u Hrvatskoj

Za početak. Onda slijede i druga pitanja.

Građani Hrvatske svjedoci su uvođenja dosad neviđenih restriktivnih i represivnih mjera u vezi s epidemijom korona virusa. Riječ je o mjerama koje suspendiraju temeljna ljudska prava i slobode i imat će velike i nesagledive štetne posljedice na tjelesno i psihičko zdravlje, individualno i kolektivno bogatstvo, obrazovanje, međuljudske odnose te društveni ustroj i demokraciju.

Donositelji ovih odluka ili su medicinski stručnjaci ili se na njih pozivaju. Uvedene mjere, dakle, temelje se na stavovima liječničke struke, točnije epidemiologa i infektologa predstavljenih u osobama ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i ravnateljice Klinike za infektivne bolesti.

Nakon početnog šoka i paralize od spoznaje da smo se preko noći našli u orvelijanskoj totalitarnoj diktaturi, pomalo se počinju javljati neslaganja i kritike, koje će, nadam se, biti uvod u javnu raspravu o aktualnim događanjima. A diskusija o bilo kojoj temi, jer to je najvažniji uvjet za njenu smislenost i plodnost, mora krenuti od merituma. Ovdje se radi o složenom i višeslojnom problemu, no prije rasprave o svim drugim aspektima, jasno i do detalja mora biti rasvijetljen njen osnovni predmet. A to je sama epidemija, točnije bolest zbog koje su mjere donesene.

Nadležni autoriteti uvjeravaju nas da su mjere koje po restriktivnosti nadmašuju i one kakve smo imali za vrijeme rata, donesene s namjerom da se zaštiti zdravlje pučanstva. No to obrazlažu tek s nekoliko šturih informacija o prirodi bolesti (koja je realno blaga), bez jasnih podataka, objašnjenja i argumentacije koji bi potkrijepili i obrazložili uvođenje tako velikih ograničenja i drastičnih promjena ponašanja i života.

Stoga kao pojedinac pogođen ovim mjerama, ali i kao liječnik u čije su ime donesene, nadležnima postavljam sljedeća pitanja:

1. O kakvoj se bolesti radi?

Koja su obilježja bolesti uzrokovane COVID-om 19? Koliko je ona opasna s obzirom na kliničku sliku, komplikacije i smrtnost? Kojom brzinom se širi i koliki joj je dio populacije podložan? Kratko rečeno, koliko je relevantna za javno zdravlje?

Svake sezone čitav niz virusa uzrokuje respiratornu bolest koju nazivamo prehladom ili bolešću sličnoj gripi. Znatan dio tih virusa nije ni poznat, odnosno identificiran, jer je bolest trivijalna. Za korona viruse se zna da uzrokuju prosječno oko 10 % od svih prehlada. Kao i drugi slični virusi, stalno se mijenjaju (mutiraju) i pojavljuju se novi tipovi. Dva takva bili su prilično opasni SARS i MERS.

Dosadašnja saznanja o novom virusu COVID-19 pokazuju da je riječ o bolesti koja nije pretjerano zarazna (za razliku od ospica, primjerice) i većinom je blagog tijeka – više od 80 % zaraženih preboli je kao prehladu ili uopće ne razvije simptome. Komplikacije, najčešće plućne, javljaju se gotovo isključivo u starijih i teže kronično bolesnih ljudi, a umre, prema najnovijoj studiji koja se odnosi na kineski grad Wuhan, 1,4 % onih koji su razvili simptome. Podaci (do sredine ožujka) iz provincije Hubei koja je bila pogođena zarazom pokazuju da je vjerojatnost smrti od ove bolesti u općoj populaciji iznimno niska – 0,000054 ili 5-6 ljudi na 100 000 stanovnika. Riječ je o smrtnosti koja je mala i među starijima i bolesnima, a pogotovo u zdravih ljudi mlađe i srednje dobi gdje je zanemariva; drugim riječima, jednaka je ili nebitno veća od smrtnosti od bilo koje druge prehlade. Naime, u svakoj sezoni akutnih respiratornih bolesti bilježe se povećane stope smrtnosti jer se bilo koja virusna prehlada u imunološki oštećenih ljudi nerijetko komplicira i dovodi do smrti. Ono što je ovdje bitno zapaziti jest eventualni porast (višak) pobola i smrtnosti koji odudara od uobičajenih sezonskih statistika. Do sada ni za jednu zemlju nema takvih pokazatelja. I stručnjaci se slažu da se ovog proljeća u tom smislu ne događa ništa neobično.

Italija, točnije njezina pokrajina Lombardija, bilježi veći broj oboljelih i umrlih nego drugdje. Spominju se specifične stope smrtnosti i preko 7 %, no one su nerealne jer su testirani većinom teži bolesnici, i još važnije, tamošnji nadležni naglašavaju da uključuju sve umrle u kojih je dokazan COVID-19, što ne znači da su svi od njega i umrli. Naime, većina njih nije umrla od virusa, nego s njim; uzročnost je dokazana u svega 12 % umrlih. Pri tom se gotovo isključivo radilo o starim i kronično bolesnim ljudima – prema talijanskom Nacionalnom institutu za zdravlje prosječna starost umrlih bila je 79,5 godina, a 99,2 % imalo je barem jednu popratnu kroničnu bolest, od čega skoro polovina tri ili više bolesti. Od 355 umrlih svega tri bolesnika nisu imala pratećih bolesti.

Dakle, slika stvorena o bolesti u Italiji preuveličana je, što ne znači da bolest u susjednoj zemlji nije bila ozbiljnija nego drugdje. I to vjerojatno radi lokalnih specifičnosti; Italija godinama ima izrazitiji višak smrti od gripe u odnosu na druge europske države. Nude se sljedeća objašnjenja – visoka dob stanovništva, veći broj pušača, najveća otpornost na antibiotike u Europi, specifičnosti zdravstvenog sustava te velika zagađenost zraka i gusta 5G mreža u Lombardiji (slično kao u Wuhanu). U Španjolskoj bi jedan od razloga povećane smrtnosti mogao biti nedostatak njege u domovima za starije; tamošnji zdravstveni radnici priznali su da nisu pripremljeni da se nose s korona virusom.

Neki liječnici smrtnost u ovoj epidemiji povezuju i s agresivnom terapijom – teški bolesnici u Kini (opisano u časopisu Lancet), kao i u Italiji, dobivali su toksične koktele antibiotika, antivirusnih lijekova (premda je stav SZO-a da nema specifičnog lijeka za terapiju COVID-a 19) i kortikosteroida; daje se i klorokin, zasad bez znanstvenih dokaza o učinkovitosti. Česta je primjena respiratora; neka istraživanja pokazala su veće umiranje na tom uređaju, nego bez njega.

U ostatku svijeta smrtnost od COVID-a 19, barem zasad, je niska. Prema britanskom epidemiologu Tomu Jeffersonu niža je od drugih korona virusa. Svuda je bitno manja od obične gripe – od nekoliko puta do nekoliko desetaka puta (gripa godišnje uzme 250 000 – 500 000 života), da ne govorimo o drugim zaraznim (npr. tuberkuloza) i nezaraznim bolestima, primjerice srčanožilnima i raku. Stoga se s pravom postavlja pitanje što je u ovoj prehladi tako posebno da je navelo nadležne na neviđeno uzbunjivanje i rigorozno postupanje, toliko drugačije i potpuno suprotno uobičajenoj ravnodušnosti vezanoj uz prehlade? Moguće je da je i prošlih sezona kružio neki sličan korona virus, ali nije prepoznat jer ga se nije niti tražilo. Zanima me koliko je ovih dana više teških bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi; je li korištenje respiratora veće nego obično u ovo doba godine? Hrvatska medicinska struka i politika dužna je još odgovoriti i na pitanje zašto je baš Hrvatska, prema istraživanju Sveučilišta u Oxfordu, prva na svijetu po indeksu strogoće uvedenih mjera (najrigoroznije u odnosu na broj zaraženih).

2. Koji su točni podaci o broju zaraženih, oboljelih i umrlih?

Podaci o zaraženima i umrlima od korona virusa koji nam se prezentiraju nisu pouzdani. Broj zaraženih veći je od onog koji nam se predočuje – zaraza često ne stvara nikakve tegobe, pa se takvi ljudi ne testiraju (osim ako nisu bili u kontaktu s bolesnicima). Ne testiraju se ni mnogi ljudi sa simptomima prehlade, od kojih dio sasvim sigurno otpada na koronu. Dr. Marty Makary s američkog Sveučilišta Johns Hopkins tvrdi da na svakog testiranog pozitivnog, još vjerojatno 25-30 ima virus. Jedno istraživanje, odnosno model napravljen od znanstvenika s Oxforda ukazuje na mogućnost da je u protekla dva mjeseca čak polovina Britanaca zaražena COVID-om 19. Treba reći i da prokuženost virusom ovisi o populaciji koju testiramo – nije jednaka u općoj i teško bolesnoj populaciji.

Za procjenu značaja bolesti, više od broja zaraženih govorio bi broj oboljelih (jer nisu svi zaraženi bolesni). Taj nam se podatak ne prezentira. No da je i dostupan, i on bi bio neprecizan. Bolest nema specifičnih simptoma po kojima bi se mogla prepoznati i odvojiti od drugih respiratornih bolesti. Postoje sumnje da se ponegdje samo na temelju kliničke slike slučajevi uvode u statistiku zaraženih. Međutim, niti dokaz korona virusa ne znači da je taj virus i uzrokovao bolest; COVID može biti tek popratna pojava (kolonizacija), a bolest uzrokovana drugim virusom ili bakterijom. Moguće je, smatra makedonski infektolog Velo Markovski, da ljudski organizam uopće ne reagira na ovaj virus. Da je bolest, kao posljedica imunološke reakcije tijela na virus, uzrokovana specifičnim uzročnikom, dokazuje se nalazom antitijela protiv tog virusa u krvi (serologija), a to se radi vrlo rijetko, i također s testovima koji nisu validirani.

Nadalje, test (PCR) koji se koristi za dokazivanje COVID-a 19 u obriscima sekreta uzetih od ispitanika, nov je i nije primjereno evaluiran. Ne zna se kolika mu je osjetljivost i specifičnost, što znači da nije pouzdan. Kineski su znanstvenici našli da je u gotovo polovine ispitanika davao lažno pozitivne rezultate. Glavnoj američkoj ustanovi za javno zdravstvo (CDC) prigovara se da provodi testiranje potpuno neadekvatnim testom. U izradi su nove vrste testova, ovaj čas još manje pouzdane. Dakle, testom koji je aktualno u primjeni često se detektira ono što nije korona-virusna bolest, a ne traži se i ne mjeri ono što vjerojatno jest. Postavlja se pitanje čemu uopće služi takvo testiranje, tj. koliko ono uopće ima smisla.

Kad je riječ o broju umrlih, zanimljivo je da u većine umrlih u Francuskoj nije dokazan kineski, već neki drugi tip korona virusa. Već je spomenuto da se umrli s korona virusom često poistovjećuju s umrlima od korona virusa, ne samo u Italiji. Dokaz COVID-a u umrlog pacijenta sa srčanim popuštanjem ili karcinomom, ne znači da ga je ubio virus, nego njegova osnovna bolest. Koliko je virus pridonio smrtnom ishodu, i može li se i pod kojim uvjetima smatrati uzročnikom smrti, slabo je definirano i vrlo rastezljivo; po riječima dr. Wolfganda Wodarga u teško bolesnih i umirućih ljudi taj je sud nemoguće donijeti. Tendencija da se smrti neopravdano pripisuju virusu daje, naravno, lažno visoku smrtnost od virusa.

Dakle, brojke koje svakodnevno pratimo u sredstvima priopćavanja tek su približne. Njihov je značaj, naročito u stvarnom vremenu, ograničen i diskutabilan. Dok ne budu točne i pouzdane, svakodnevno bombardiranje brojkama zaraženih i umrlih treba smatrati ne samo neprimjerenim i nepotrebnim, već oblikom psihoemocionalnog zlostavljanja.

3. Gdje su dokazi o efikasnosti uvedenih mjera?

Kad se donose mjere s velikim utjecajem na život ljudi, one moraju imati čvrsta i jasna uporišta. Nadležni su bili dužni predočiti znanstvene ili empirijske dokaze o učinkovitosti u suzbijanju epidemija za svaku pojedinu donesenu mjeru.

U obraćanju javnosti pozvali su se na preporuke Svjetske zdravstvene organizacije. U dokumentu pod nazivom „Strateški plan za spremnost i odgovor“ (2019 Novel Coronavirus: Strategic Preparedness and Response Plan) donesenom u veljači ove godine s ciljem zaustavljanja epidemije COVID-om 19 i ublažavanja njenih posljedica, SZO procjenjuje da se radi o „vrlo visokom riziku“ za Kinu i „visokom riziku“ za ostatak svijeta. Kad govori o mogućem utjecaju na zdravlje, navodi „mnoge nepoznanice“. U vezi s mjerama koje preporučuje poziva se na kinesko iskustvo uvođenja strogih mjera, no u vrijeme objavljivanja dokumenta njihovi efekti još nisu bili poznati („Bit će važno kontinuirano ocjenjivati učinkovitost mjera“). U dijelu vezanom za promet, primjerice, navodi se da ograničavanje kretanja ljudi i dobara može biti neučinkovito, pa i štetno, no u okolnostima nesigurnosti privremeno možda može biti korisno kako bi se dobilo na vremenu za druge aktivnosti i ograničilo širenje bolesti. „U takvim situacijama, prije implementacije restrikcija, zemlje trebaju napraviti analize rizika te analize koristi i isplativosti, kako bi se utvrdilo da je korist veća od štete.“ Molim nadležne da nam predoče ove analize jer ćemo u protivnom uvođenje ograničenja kretanja smatrati masovnim socijalnim eksperimentom.

U ovom, a i drugim dokumentima SZO vezanim uz ovu temu, nije navedena nikakva znanstvena literatura koja bi podupirala ocjene, stavove i preporuke. No sredinom ožujka SZO i nekoliko drugih organizacija među kojima londonski Imperial College, izdaju dokument u formi znanstvenog rada pod nazivom „Utjecaj nefarmaceutskih intervencija na smanjenje smrtnosti i zdravstvenih potreba vezanih uz COVID-19“ (Impact of non-pharmaceutical interventions to reduce COVID19 mortality and healthcare demand). Veća skupina autora u tom je matematičkom epidemiološkom modelu procijenila da će ako izostanu restriktivne mjere i promjena ponašanja biti inficirano 81 % britanske i američke populacije te će umrijeti 510 000 ljudi u Velikoj Britaniji i 2,2 milijuna u SAD-u. Ponudili su dvije strategije – a) ublažavanje, kojim se usporava širenje i smanjuju posljedice epidemije, te b) obuzdavanje, kojim se širenje epidemije zaustavlja, broj zaraženih spušta na nisku razinu i to održava do daljnjega. Kao bolju opciju preporučuju obuzdavanje. Ono uključuje stroge i mnogostruke mjere ograničenja poput održavanja socijalne distance za cijelu populaciju, kućnu izolaciju i karantenu zaraženih i članova njihovih obitelji te zatvaranje škola i sveučilišta. Te bi mjere trebalo zadržati tijekom 18 mjeseci u kojem razdoblju će se omogućiti dostupnost cjepiva.

Dakle, umjesto da u okolnostima mnogih nejasnoća i nesigurnosti preporuče promatranje, blaže mjere ili zaštitu i izolaciju ranjivih skupina, autori ovog utjecajnog rada predlažu agresivne i neselektivne postupke koji predstavljaju socijalni inženjering širokih razmjera. I to na podlozi nepouzdanog, teorijskog matematičkog modela. U čijem su izvještaju riječi „pretpostavka/predviđanje“ („assume“, „predict“, „estimate“ i „expect“), odnosno njihove izvedenice, spomenute ni manje ni više nego 67 puta. Unatoč tome, rad je bio ključan za pooštravanje restriktivnih mjera u SAD-u i Britaniji. Utjecao je na britansku vladu koja je napustila prethodni stav da je slobodno širenje virusa u populaciji poželjno jer podiže kolektivni imunitet i sposobnost prilagodbe stanovništva te ga čini spremnijim za buduće suočavanje s korona virusima. Time su Britanija i ostatak svijeta koji provodi spomenute mjere, odstupili od stoljetne temeljne postavke u epidemiologiji i infektologiji – ideje o korisnosti prirodnog kolektivnog imuniteta koja kaže da široko prebolijevanje zarazne bolesti gradi otpornost čitavog stanovništva i štiti njene najosjetljivije članove, zbog čega velika većina prirodnih virusnih infekcija i ne dovodi do težih posljedica.

U zaključku, treba naglasiti da u ovoj ozbiljnoj situaciji kao društvo, a tu su novinari posebno važni, moramo inzistirati na odgovorima na ova elementarna pitanja. Tek tada možemo početi raspravljati o ostalome. Kako nam se ne bi dogodilo da se represija i destrukcija nastave unedogled, ili da popuste da bi se ponovo pojavile s novim, još „ubojitijim“ virusom i novim, još oštrijim mjerama – obaveznim cijepljenjem, na primjer. Godinama od nadležnih tražim dokaze za korist od cjepiva i dokaze za potrebu obveznog cijepljenja djece u Hrvatskoj. I godinama ne dobivam odgovor. A roditelji kao hipnotizirani prelaze preko te praznine u znanju i izlažu svoju djecu postupku za koji nam nisu predočene ni osnovne vjerodostojne informacije. Ne dopustimo da nas i u ovom predmetu hipnotiziraju. I da zbog bolesti o kojoj postoji puno nejasnoća i koja se ne čini značajno opasnija od obične prehlade, prihvatimo društveni eksperiment s neizbježnim destruktivnim posljedicama. I da se nepostojeća korona kriza pretvori u onu vrlo realnu i devastirajuću. Odgovorna medicinska struka i državna administracija u svojim se odlukama ne vode strahom i nekritičkim preuzimanjem tuđih naloga, već racionalnim i sveobuhvatnim promišljanjem motiviranim interesom i dobrobiti naroda koji im je povjerio upravljanje. Jasno i odlučno postavimo neophodna pitanja i zahtijevajmo precizne odgovore. Shvatimo da je ovo možda ključni trenutak za opstanak i budućnost čitave naše civilizacije. Odgovornost je na svakome od nas.

 

Lidija Gajski